MELDINGSFORMULIER INCIDENTEN PATIENTZORG CHRONISCHE KETENZORG

Dit formulier is bedoeld voor interne meldingen over (bijna) fouten en (bijna) incidenten in de patiëntenzorg Chronische Ketenzorg (MIP).

Het formulier is niet bedoeld voor het doorgeven van klachten van patiënten. Hoe klachten gemeld kunnen worden, klik hier.


Algemene gegevens melder

Naam *

Functie: *

Telefoonnummer: *

Email adres: *

Bereidheid om toelichting te geven: *

Datum melding: *

Gegevens over de toedracht van het incident

Datum gebeurtenis: *

Tijdstip: *

Locatie incident: *

Beschrijving incident (wie, wat, waar, wanneer, waarom en hoe?) en de (denkbare) gevolgen (LET OP met privacygevoelige informatie, dit is geen veilige verbinding) *

Welke handelingen heeft u zelf verricht na de gebeurtenis? *

Suggesties om in de toekomst een dergelijk incident te voorkomen. *

Dank voor de melding!

 

Zorggroep Synchroon.



Wilt u een kopie per mail ontvangen?
Vul hieronder dan uw e-mailadres in.